Allegato A
Al sig. Presidente del
Comitato di Garanzia
della Residenza Protetta Comunale
“Francesca Rossi Figari”
Presso Servizi Sociali
P.zza Matteotti, 3
16013 Campo Ligure
Oggetto: DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PROTETTA COMUNALE
FRANCESCA ROSSI FIGARI”
Il /La sottoscritt ..............................................................................................
Nato / a il............................................................ a ............................................
residente a ......................................................... in..........................................
chiede di essere ammesso/a nella Residenza Protetta Comunale “Francesca Rossi Figari”
· a tempo indeterminato
· a tempo determinato
(cancellare la voce che non interessa).
Dichiara di impegnarsi in solido, al pagamento della retta mensile stabilita dall’Amministrazione Comunale con :
Il Sig./ La Sig.ra ....................................................................................................
Nato / a il............................................................ a .............................................
residente a ......................................................... in..........................................
telefono.............................................................
Dichiara di essere ricoverato presso....................................................................................
a partire dal...........................................................................................................
Dichiara di essere al proprio domicilio a............................................in.................................
...............................................................telefono.................................................. (compilare solo la voce che interessa)
_________________________
Campo Ligure, lì
Allegato B
ATTO DI IMPEGNO DI PARENTI DI RICOVERATO PER IL PAGAMENTO IN SOLIDO DELLA RETTA
Il/ Lasottoscritto/a_________________________________________________________________
Nato/a il__________________________ a _______________residente a _____________________
in Via ________________________________n._________ telefono________________________
Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
In riferimento alla domanda di ammissione in qualità di ospite presso la Residenza Protetta
“Francesca Rossi Figari” inoltrata dal/dalla Sig____________________________________
con il/la quale il/la sottoscritto/a ha il grado di parentela_________________________, con il
presente atto
SI IMPEGNA
In solido con il/la richiedente, al pagamento della retta mensile, nella misura e con le modalità deliberate dall’Amministrazione Comunale, Ente Gestore della Residenza stessa.
Campo Ligure lì,
_______________________
ALLEGATO C
Informativa ai sensi dell’art.13 del Decreto Legislativo n.196/2003
“Codice in materia di protezione dei dati personali” (Privacy)
Ai sensi del Decreto Legislativo n.196 del 30.06.2003 (di seguito T.U.) ed in relazione ai dati personali di cui l’ufficio entrerà in possesso, si informa di quanto segue:
1. Il trattamento dei dati personali è finalizzato esclusivamente alla corretta e completa esecuzione delle attività proprie dell’ufficio, alla erogazione del servizio da lei richiesto, e a fini contabili e statistici;
2. Il trattamento dei dati personali può consistere nelle operazioni indicate all’art.4 c.1 lett.A) del T.U. (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, i interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati). Le operazioni possono essere svolte con supporto cartaceo e attraverso l’organizzazione di archivi automatizzati.
3. Il conferimento dei dati personali e sensibili è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività proprie dell’ufficio ed è condizione per l'erogazione del servizio richiesto ai sensi del regolamento comunale;
4. La mancata comunicazione dei dati richiesti, impedisce l’erogazione del servizio richiesto;
5. I dati personali e sensibili possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento, e possono essere comunicati a collaboratori e/o altri soggetti rispetto ai quali la comunicazione è necessaria per il corretto adempimento dei compiti dell’ufficio (es.ASL, Comune di residenza ). Nel caso di servizi di erogazione contributi di varia natura, i dati personali sono comunicati agli Istituti di credito per il pagamento e nel caso in cui sia richiesta la compartecipazione dell’utente agli enti, anche privati, concessionari per la riscossione. Nel caso di servizi erogati in appalto, o comunque tramite terzi, i dati personali e sensibili sono altresì comunicati alla Ditta in rapporto di convenzione e/o collaborazione con questo Ente per lo svolgimento del servizio stesso.
6. I dati richiesti non sono soggetti a diffusione.
7. L’art.7 T.U. conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; l’interessato ha diritto di avere conoscenza dell’origine dei propri dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti ai quali i dati possono essere comunicati. L’interessato ha inoltre diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; l’interessato ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati che lo riguardano.
8. Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Campo Ligure, P.za Matteotti, n. 3.Il responsabile del trattamento è il Responsabile pro tempore dell’Area Amministrativa del Comune di Campo Ligure.
Si sottoscrive la presente in segno di accettazione di quanto in essa espresso, si acconsente specificatamente ed espressamente al trattamento dei dati personali, nonché alla loro comunicazione.
Campo Ligure, ________________
FIRMA
____________________________________________
Allegato D
Il /La sottoscritto/a.......................................................................................................
nato/a il...................................................a....................................................................
e residente a............................................via................................................................
C.F..........................................................
(SE HA BENI)
pone a garanzia del pagamento integrale delle spese di ricovero e di assistenza i seguenti beni immobili:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(SE NON HA BENI)
dichiara di non possedere allo stato attuale liquidità sufficienti all’integrale pagamento della retta di ricovero per cui alla necessaria integrazione provvederà il Comune di Campo Ligure (Distretto Sociale) a titolo di mero anticipo e salvo recupero.
SI OBBLIGA
Per sé e per i propri aventi causa a titolo universale e/o particolare a rifondere il Comune di Campo Ligure (Distretto Sociale) di tutte le somme anticipate per il proprio ricovero e la propria assistenza, maggiorate di interesse e di rivalutazione, tempestivamente, non appena per qualsiasi ragione avrà la disponibilità di somme tali da poter ridurre o saldare il debito verso l’Ente; ovvero in caso di vendita a terzi dell’immobile di proprietà, con il ricavato della stessa vendita della quale si obbliga a dare notizia al Comune; ovvero, infine, mediante cessione del bene al Comune (Distretto Sociale) qualora il credito maturato dall’Ente e il valore dell’immobile divergessero. Il presente obbligo si intende trasferito sul donatario e/o su altri aventi causa a qualsiasi titolo i quali dovranno provvedere al saldo del credito del Comune (Distretto Sociale), immediatamente, su semplice richiesta dell’Ente con lettera raccomandata con ricevuta di ritorno.
Campo Ligure lì..........................
In fede
..........................................
si attesta la sottoscrizione personale e la manifestazione di volontà del testo su esteso da parte del sig./sig.ra .......................................................….................................................................................
Timbro e firma dell’impiegato che riceve
.................................................................
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